Aborder la question des usages de substances psychoactives ne peut se faire que dans le cadre d’une alliance thérapeutique développée entre le professionnel de santé et son patient. Cela implique que le soignant se sente suffisamment à l’aise avec cette question, et que le patient se sente suffisamment prêt et en confiance pour évoquer le sujet.

Chez un médecin généraliste sensibilisé à la problématique, poser la question des usages peut se faire :

• systématiquement pour tous les nouveaux patients quand ils viennent pour la première fois en consultation ;
• périodiquement au fil des ans auprès des patients suivis de manière régulière.

La question somatique peut être une porte d’entrée : accident pendant une soirée trop arrosée, inquiétude sur un mal de gorge persistant… le patient a parfois besoin de passer par le corps pour aborder des consommations.

La consultation « sous contrainte »

Toutefois, l’usager n’est pas toujours à l’origine de la demande. Cela peut notamment être le cas pour les jeunes consommateurs, pour lesquels l’entourage (parents, professeurs, police etc.) peut être demandeur d’un « repérage », parfois plus dans une approche de contrôle normatif que de soins.

Le praticien doit dès lors procéder à une analyse fine et attentive de l’origine et de la nature de la demande, avant de s’engager dans le travail de repérage et d’évaluation proprement dit, qu’il doit toujours s’appliquer à resituer dans une logique explicite de soins.

Dans ce cadre de rencontre, le soignant peut faire face à une certaine ambivalence du jeune, qui peut conduire ce dernier à une attitude défensive, comme par exemple la minimisation des consommations et des risques éventuels associés. Il importe donc de lui rappeler que le seul enjeu de la rencontre est une évaluation partagée des avantages et du prix à payer de ses consommations afin, le cas échéant, de lui proposer une aide adaptée.

Le soignant doit prendre en compte simultanément l’inquiétude et la demande du tiers (parents par exemple) et la nécessaire évaluation de la situation du consommateur. L’inquiétude du tiers n’étant pas forcément proportionnelle à la gravité de la consommation, aborder la question des consommations amène nécessairement le médecin à explorer une situation familiale parfois complexe, impliquant les uns et les autres avec plus ou moins de force, et d’en explorer les incidences sur la santé. Si les consommations impactent le fonctionnement familial, il est possible d’orienter les familles vers des consultations spécialisées afin d’apaiser et/ou de clarifier les conflits.

Les questionnaires : des outils de médiation

Lorsqu’un usage a été identifié soit dans l’interrogatoire, soit pendant une consultation sollicitée pour un autre motif, soit par l’intermédiaire d’un tiers, le soignant va proposer au patient d’approfondir avec lui son expérience et son niveau d’usage, au moment qui lui semblera le plus adapté. En fonction de l’origine de la « demande » (démarche spontanée ou contrainte), le patient sera plus ou moins « prêt » à parler de ses consommations. Aborder les consommations de substances psychoactives nécessite de s’accorder sur le « timing » de la personne, qui n’est pas toujours prête à en parler immédiatement et de manière approfondie. Un médecin généraliste, par exemple, doit alors trouver le juste équilibre entre ses contraintes professionnelles et le rythme de la personne.

Pour faciliter le repérage, des questionnaires standardisés et scientifiquement validés sont à disposition des professionnels de santé.
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L’utilisation d’un questionnaire est pertinente lorsqu’il s’intègre dans une rencontre et qu’il est utilisé comme un outil de médiation, pour augmenter la réceptivité du patient à l’abord de ces questions. L’essentiel est d’adopter une attitude empathique, sans jugement ni a priori, afin de favoriser l’alliance thérapeutique. N’oublions pas que le plus souvent, si la consommation représente un « problème de santé » du point de vue du professionnel ou de l’entourage du jeune, elle n’est pas toujours perçue comme telle par celui-ci, qui la considère plutôt comme un simple plaisir ou même une solution face à d’autre problèmes qu’il importe d’identifier avec lui (problèmes familiaux, affectifs, scolaires, psychologiques…).

Des signes d’alerte

Le professionnel de santé peut être attentif à certains signes, qui ne sont pas nécessairement induits par la consommation, mais qui sont des troubles pour lesquels il convient d’interroger systématiquement le patient sur ses éventuelles consommations de produits.

Signes somatiques : trouble du sommeil, ralentissement de l’affluence verbale, asthénie, bronchites asthmatiformes, infections respiratoires fréquentes, auscultation pulmonaire anormale, hallucinations, fatigue du mercredi (jour de descente de rave party)

Signes psycho-sociaux : détachement, trouble de comportement (syndrome amotivationnel), décrochage / chute brutale des résultats scolaires, trouble de l’humeur, absence d’évolution personnelle, mal-être, aboulie, arrêts de travail répétés, anxiété, instabilité ou agressivité, athymhormie, désinsertion, aggravations ou apparitions de phobies (agoraphobie, sensation d’oppression dans les transports en commun, etc.), attaques de panique, « parano », renfermement sur soi, absence d’investissement extérieur pathologique, dépression, violence physique ou verbale, psychose, « conjugopathie » (trouble d’ordre psychologique consécutif de relations conjugales insatisfaisantes)