FAQ — pour les médecins généralistes de ville

L’usage de benzodiazépines (BZD) est un phénomène très fréquent chez les usagers de drogues et peut engendrer une situation d’addiction. Nous pouvons distinguer les BZD à demi-vie courte (moins de 12h), qui ont un plus fort potentiel addictif, et les BZD à demi-vie longue (plus de 24h).

Les indications d’un traitement par BZD sont principalement les troubles anxieux aigus ou chroniques, les insomnies, l’aide au sevrage alcoolique ou encore une dépendance aux BZD.

Pourquoi les usagers de drogues consomment des BZD ?

Les BZD sont régulièrement utilisées afin de lutter contre l’anxiété. Sachant que chez les usagers de drogues, la prévalence est 3 fois supérieure à la population générale, il n’est pas rare de retrouver cette association. En outre, une consommation des BZD peut également être observée chez les usagers de drogues pour :

• son action sur l’humeur dépressive
• réduire les « voix dans la tête »
• potentialiser l’effet des traitements de substitution aux opiacés (TSO)
• soulager les symptômes de manque aux opiacés
• ou encore accompagner la « descente » suite à une prise d’amphétamines, d’ecstasy, de crack ou de cocaïne

En cas de mésusage, la consommation des BZD peut résulter de la recherche de la « défonce » ou être un moyen de faciliter le passage à l’acte.

Les risques aigus accompagnant une consommation de BZD sont des problèmes de somnolence, l’apparition d’un état confusionnel, de dépression respiratoire et de coma. Ces risques doivent être appréciés au cas par cas.

Face à toute demande de BZD d’un usager sous traitement de substitution aux opiacés (méthadone et buprénorphine haut dosage), il est nécessaire d’évaluer la situation du patient en terme d’addictions et de rechercher une pathologie psychiatrique sous-jacente.

Co-prescription de méthadone et BZD

Les BZD ne sont pas un traitement d’appoint de la dépendance aux opiacés. En effet, un an après l’instauration d’un traitement à la méthadone, quand le patient a atteint une certaine stabilité, les études montrent une diminution de la consommation préexistante de BZD.

Il faut retenir la plus faible posologie efficace de BZD

Quels éléments pour le diagnostic de dépendance aux BZD ?

Les éléments pour le diagnostic de dépendance aux BZD sont :

• l’évaluation d’une dépendance préexistante du patient à d’autres substances (opiacés, alcool…)
• une consommation quotidienne de BZD supérieure à 3 mois
• une escalade des doses et une perte de contrôle sur sa consommation
• une consommation de BZD à demi-vie courte

Sevrage des BZD ou réduction des posologies : quel protocole ?

Les différentes étapes pour un sevrage ou une réduction des posologies sont chronologiquement :

• L’identification des objectifs avec le patient : arrêt ou contrôle de la consommation
• La stabilisation au préalable du patient / dépendance aux opiacés avec une posologie adéquate de méthadone
• Si mésusage : le fractionnement de la dispensation de BZD en pharmacie
• Informer le patient sur les risques de surdose
• Le changement de molécule : choix d’une BZD à demi-vie longue (diazepam, prazepam) ou alternative médicamenteuse : neuroleptiques sédatifs, miansérine.
• Sevrage hospitalier dans les cas complexes
• Recours à un CSAPA si nécessaire (forte comorbidité psychiatrique, désocialisation)
• Alternatives non médicamenteuses : psychothérapies, relaxation, hygiène de vie

Le bon usage du Subutex est une prise sublinguale avec prise unique quotidienne à dose efficace sur la réduction du craving.

Le protocole pour un diagnostic et une prise en charge pour un cas de mésusage de Subutex est le suivant :

• Interroger le patient sur ses pratiques, sur la persistance du craving
• Examen clinique à la recherche des complications infectieuses (abcès, érysipèle, cellulite, lymphangite), vasculaires (main « en patte d’ours », Syndrome de Popeye, veine bouchée, phlébite, thrombose), de la muqueuse nasale (attention aux cristaux), œil (candidose)
• Rechercher des comorbidités somatiques infectieuses et psychiatriques
• Evaluer la motivation du patient au changement de pratiques
• Faire prendre conscience que ce traitement « addictolytique» est transformé en traitement addictogène
• Reprendre tous les principes de la RDR (hygiène, matériel à usage unique, partage de petit matériel, utilisation de filtres, utilisation de paille personnelle, points d’injection)
• Proposer les dépistages adéquats (hépatites, VIH) ; vaccinations si elles ne sont pas à jour
• Traiter : Le traitement de choix est la METHADONE  mais conscients de la difficulté pour certains patients d’accéder à ce traitement ( éloignement-refus d’aller en CSAPA-pas encore prêts -délais trop longs de certains CSAPA) le médecin généraliste peut proposer la suboxone.

Le professeur Olivier Cottencin a fait en 2014 une intéressante revue de la littérature internationale sur le sujet, assez peu abordé : la consommation d’alcool chez les patients traités par méthadone. Voici une synthèse de ce travail.

Constats

La littérature sur le sujet est assez unanime sur le fait que la consommation de méthadone en tant que telle n’augmente pas la consommation d’alcool, mais tend plutôt à la diminuer.

Une consommation d’alcool entrainerait des complications pour le suivi des patients sous méthadone. En effet, une consommation d’alcool chez les patients traités par méthadone peut avoir pour conséquence :

• une diminution de la motivation
• être source de complications (overdose, troubles psychiatriques, problèmes sociaux)
• une moins bonne observance, des traitements plus longs
• une rechute
• Une dégradation de la qualité de vie

L’alcoolisation est-elle en lien avec un sous-dosage de méthadone ?

Une étude a montré qu’un faible dosage de méthadone entraine plus de symptômes psychopathologiques, une majoration du craving pour l’héroïne et l’alcool. Une adaptation du dosage améliore la situation.

Une dépendance à l’alcool est-elle parallèle à une dépendance aux opiacés (préexistante) ?

Selon les études, 20 à 50% des patients sous méthadone présentent des troubles liés à l’alcool. Cet abus ou cette dépendance à l’alcool n’a pas toujours été pris en compte par les soignants.

La recherche d’ivresse peut également intervenir dans le cadre plus large de recherche de sensations, et l’ivresse apparait ici comme un effet renforçateur de l’effet des drogues.

Quelles sont les interactions pharmacologiques entre alcool et méthadone ?

Plusieurs travaux scientifiques se sont intéressés aux interactions pharmacologiques entre alcool et méthadone. Tout d’abord, une étude montre que l’alcool augmenterait l’absorption de la méthadone au niveau digestif. Une autre étude chez le rat montre qu’une alcoolisation aigue est corrélée à une augmentation de la concentration cérébrale et hépatique de méthadone, alors qu’une alcoolisation chronique entraine une baisse du taux sérique de la méthadone.

En outre, la littérature a également permis de mettre en évidence d’autres interactions pharmacologiques entre l’alcool et méthadone telles que :

• L’alcool potentialise le pic sérique de méthadone et majore le risque d’overdose
• L’alcool accélère la métabolisation de la méthadone et devance les signes de manque
• Risque de sous-dosage et de prises compensatrices

Quid de l’association alcool, méthadone et baclofène ?

• Pas d’interaction pharmacologique
• La diminution de la consommation d’alcool peut accroitre la concentration sérique de méthadone
• Bien différencier les signes de somnolence liés au baclofène de ceux provoqués par un surdosage de méthadone

Conclusion

Il ne semble pas que la prise de méthadone en tant que telle accroisse la consommation d’alcool.

Les raisons d’une alcoolisation pendant un traitement de méthadone sont nombreuses :

• Posologie de méthadone insuffisante
• Recherche d’ivresse ou de sensations
• Dépendance à l’alcool préexistante (concomitance ou transfert d’addiction)

Les réponses thérapeutiques sont spécifiques à chaque patient.

L’alcool influence la pharmacocinétique de la méthadone

• Potentialisation de l’effet pic (attention aux overdoses)
• Diminutions de la métabolisation en cas d’alcoolisation aigue
• Augmentation de la métabolisation en cas l’alcoolisation chronique